Документ "Медицинская запись" (КУС)
Содержание |
Документ предназначен для фиксации данных электронной персональной медицинской записи (ЭПМЗ).
В основном работа с медзаписями происходит из карты пациента на закладках Медицинские записи и Медикаменты: на них записи можно создавать, открывать и изменять.
Но также есть журнал медицинских записей — все медзаписи, создаваемые в картах пациентов, хранятся в нем.
Журнал медицинских записей
Журнал доступен в основном разделе программы МЕДИЦИНА — Медицинские записи.
Внизу журнала на двух закладках отображается содержание выбранной в списке медзаписи.
(см. также Универсальная форма списка)
Создание медицинской записи
- В карте пациента на закладке Медицинские записи нажмите кнопку Добавить:
- Выберите тип или шаблон медицинской записи.
- Откроется форма медицинской записи. Заполните в ней все нужные показатели.
- Нажмите кнопку Провести или Провести и закрыть. Медицинская запись отобразится в карте пациента.
Изменение медицинской записи
- В карте пациента на закладке Медицинские записи дважды щелкните левой кнопкой мыши по нужной медицинской записи или нажмите на ней клавишу Enter (например, «Первичный прием») — откроется ее форма.
- Измените содержание медицинской записи:
- Отредактируйте значения показателей в левой и правой частях формы.
- Нажмите кнопку Заполнить — в содержание медзаписи внизу формы перенесутся значения параметров из левой и правой частей.
- Содержание медицинской записи можно дополнить любыми словами. Введите в эту область нужный текст.
- Нажмите кнопку Провести или Провести и закрыть.
Изменение даты создания медицинской записи
Изменить дату создания можно только у непроведенной медзаписи.
- Если она уже проведена, нажмите кнопку Отменить проведение:
- Нажмите на заголовок Реквизиты документа и откройте тем самым реквизиты медзаписи.
- В поле с датой либо вручную введите новую дату, либо нажмите кнопку
— откроется форма календаря. Выберите нужную дату. - Нажмите кнопку Провести или Провести и закрыть и информация сохранится.
Тип медзаписи
У медзаписи может быть несколько типов. Типы медицинских записей создаются и хранятся в справочнике «Типы медицинских записей».
Окно выбора типа медзаписи:
Выбрать, двойной клик мышью по типу, Enter
- Создать на основе выбранного типа медзаписи новую медзапись или ее шаблон. В программе создастся новая медзапись или новый шаблон медзаписи.
Открыть
- Открыть тип медзаписи для его изменения.
Медицинская запись
У медицинской записи может быть несколько типов: например, первичный прием, повторный прием, консультация терапевта, внеплановый прием, эпикриз выписной и др.
Серым цветом отображаются показатели «по умолчанию», взятые из шаблона медзаписи.
Синим цветом — показатели, значения которых взяты из предыдущих медзаписей из карты пациента.
Черным цветом — отредактированные пользователем показатели.
— на сером фоне отображаются показатели текстового формата, значения которых нельзя редактировать в таблице, а только справа в поле «Значение».
Создание медицинской записи:
- Медзапись создается из карты пациента с закладки Медицинские записи при нажатии на кнопку Добавить.
- Заполните значения медицинских показателей:
- Заполните значения показателей в левой и правой частях формы.
- Нажмите кнопку Заполнить — в содержание медзаписи внизу формы перенесутся введенные значения параметров из левой и правой частей.
- Содержание медицинской записи можно дополнить любыми словами. Введите в область «Содержание» нужный текст.
- Нажмите кнопку Записать, Провести или Провести и закрыть.
Реквизиты
Тип медзаписи
- Тип медзаписи. Выбирается из справочника «Типы медзаписей».
Услуга
- В поле отображается услуга, для которой создана медзапись. Услуга берется из карточки типа медзаписи. Поле неизменяемое.
Параметры назначения
- В поле отображаются параметры назначения услуги, взятые из карточки услуги. Поле неизменяемое.
Платная
- Платная или нет услуга. Отображается признак «Платная» из карточки услуги. Платность услуги учитывается при отметке оказания услуг и при списании расходных материалов. Признак неизменяемый.
Дата сеанса
- Дата сеанса, соответствующего данной медицинской записи. Это важно и удобно для отметки оказания услуг.
Приложения
Приложения к медицинской записи — это разные необходимые к ней файлы.
Печать медицинской записи
Медзапись можно распечатать. Все данные медзаписи попадут в печатную форму.
Нажмите кнопку Печать. Печатная форма медзаписи сформируется на новой закладке в программе, откуда ее можно распечатать.
Назначение / отмена медикаментов
Документ «Назначение / отмена медикаментов» создается из карты пациента с закладки Медикаменты при нажатии на кнопку Назначить.
Заполните таблицу. Нажмите кнопку Записать, Провести или Провести и закрыть.
Шаблон медицинской записи
На основе медзаписи можно создать ее шаблон, который потом использовать в работе.
Для медицинских записей в шаблоне можно зафиксировать таблицу медицинских показателей и содержание нового документа.
Для документов назначений медикаментов — набор назначаемых препаратов.
В содержании шаблона (в области Содержание) можно заполнять значения показателей. Для этого идентификаторы показателей надо записать в текст в квадратных скобках (например, «[Рост]»). При заполнении содержания новой медицинской записи по шаблону, параметры будут заменены введенными значениями.
Где отображаются шаблоны медзаписей
- в окне выбора типа медзаписи
- в журнале шаблонов медзаписей
Журнал шаблонов медзаписей
Доступен в основном разделе программы МЕДИЦИНА — Настройка.
В этом журнале можно создавать, изменять и удалять шаблоны медзаписей.
(см. также Универсальная форма списка)
Создание шаблона медзаписи
- Шаблон медзаписи можно создать двумя способами:
- Для создания шаблона вида «Консультация, прием, осмотр врача» в карте пациента на закладке Медицинские записи нажмите кнопку Создать. В окне выбора типа медзаписи выберите нужный тип и дважды кликните по нему мышью или нажмите клавишу Enter или нажмите кнопку Выбрать.
- Для создания шаблона вида «Назначение / отмена медикаментов» в карте пациента на закладке Медикаменты нажмите кнопку Назначить.
- В журнале шаблонов медзаписей нажмите кнопку Создать.
- На форме медзаписи поставьте галочку Шаблон.
- В поле Имя шаблона напишите название шаблона.
- При необходимости заполните поля Пациент и Должность (должность врача).
- Заполните значения, которые необходимо зафиксировать в шаблоне:
- В шаблоне вида «Консультация, прием, осмотр врача» заполните необходимые значения параметров и содержание.
- В шаблоне вида «Назначение / отмена медикаментов» — набор назначаемых препаратов.
- Если надо просто сохранить шаблон, нажмите кнопку Записать. Шаблон сохранится в журнале шаблонов медзаписей, где его в последствии можно будет найти, открыть, изменить и провести, чтобы он появился в программе для использования. В этом случае шаблон не будет отображаться в окне выбора типов медзаписей и журнале шаблонов медзаписей и им нельзя будет пользоваться.
- Если надо сразу провести шаблон, нажмите кнопку Провести или Провести и закрыть. Шаблон будет отображаться в окне выбора типов медзаписей и журнале шаблонов медзаписей и им можно будет пользоваться.
Изменение шаблона медзаписи
- Изменить шаблон медзаписи можно следующими способами:
- В окне выбора типов медзаписей выберите тип и нажмите кнопку Открыть.
- В журнале шаблонов медзаписей выберите шаблон и нажмите кнопку Изменить.
- Внесите изменения в открывшуюся форму шаблона.
- Нажмите кнопку Записать, Провести или Провести и закрыть.
Удаление шаблона медзаписи
Удалить шаблон медзаписи можно только из журнала шаблонов медзаписей.
Выберите шаблон и нажмите кнопку Удалить.
Настройка доступности медицинских записей по должностным обязанностям сотрудника (пользователя)
Есть две цепочки справочников которые нужно связать:
- Пользователь — Физическое лицо — Сотрудник.
- Через общий реквизит «Физическое лицо» связываем Пользователя программы и Сотрудника организации.
- Тип медицинской записи — Услуга (Должностная обязанность) — Должность.
- В справочнике «Тип медицинской записи» есть поле «Услуга», которая определяет привязка к определённой должностной обязанности.
- Параллельно «Услуга» добавляется в «Должность».
- Сотруднику назначается должность.
Пример
Есть врач Иванов Иван Петрович, и есть тип мед. записи «Первичный приём», который он может и должен заполнять.
- Создаём физическое лицо «Иванов Иван Петрович».
- Создаём Пользователя и Сотрудника, где заполняем поле «Физическое лицо» — Иванов Иван Петрович.
- Создаём Услугу «Приём врача».
- В типе медицинской записи «Первичный приём» указываем, что она привязана к услуге «Приём врача».
- Создаём должность «Врач-терапевт», в перечне должностных обязанностей указываем «Приём врача».
- Назначаем сотруднику Иванов Иван Петрович должность «Врач-терапевт».
Можно массово или отдельно привязать все типы медицинских записей к определённой Услуге/Должности и затем назначить эту Должность всем Сотрудникам/Пользователям, которые будут работать с Историей болезни.
В целом это сделано для того, чтобы ограничить доступ к специфическим типам медицинских записей, таких как «Консультация кардиолога», у широкого круга пользователей.
