Документ "Медицинская запись" (КУС) — различия между версиями

Материал из КинтВики
Перейти к: навигация, поиск
м
 
(не показана 131 промежуточная версия 5 участников)
Строка 1: Строка 1:
−
<noinclude>[[Категория:Документы (КУС)]][[Категория:История болезни (КУС)]]</noinclude>
+
<noinclude>[[Категория:Документы медуслуг (КУС)]][[Категория:История болезни (КУС)]]</noinclude>
−
Документ предназначен для фиксации данных электронной персональной медицинской записи (ЭПМЗ). Документ открывается одноименным элементом на панели навигации на закладке «Медицина».
+
{{video|[https://youtu.be/9qMuqBZmH_8 История комментариев к медицинским показателям]}}
 +
{{video2|[https://rutube.ru/video/c464aded266b647d82c3988e30472b95/ История комментариев к медицинским показателям]}}
 +
{| align="top"
 +
| __TOC__
 +
|}
 +
В медицинской записи находятся [[Справочник "Медицинские показатели" (КУС)|медицинские показатели]], которые нужно заполнять индивидуальными данными каждого пациента.
 +
<!-- Документ предназначен для фиксации данных электронной персональной медицинской записи (ЭПМЗ). -->
  
−
[[Файл:Медицина_меню.png]]
+
Из [[Справочник "Медицинские показатели" (КУС)|медицинских показателей]] составляются [[Справочник "Типы медзаписей" (КУС)|типы медицинских записей]].  При создании документа «Медицинская запись» выбирается ее тип.
−
{{-}}
 
  
−
Документ работает в двух режимах.
+
<!-- ==== Связь между медицинскими показателями, типами медзаписей и медицинскими записями ==== -->
 +
<graphviz layout=dot>
 +
digraph D{
 +
node[fontsize=12];
 +
{rank = same;
 +
«Медпоказатели» [shape=box, fontcolor="blue", style=rounded, label="Медицинские показатели"];
 +
«ТипыМедзаписей» [shape=box, fontcolor="blue", style=rounded, label="Типы медицинских записей"];
 +
«Медзаписи» [shape=box, fontcolor="blue", style=rounded, label="Медицинские записи"];
 +
}
  
−
* Фиксация данных — назначение медикаментов, либо запись истории болезни.
+
«Медпоказатели» -> «ТипыМедзаписей» -> «Медзаписи»;
−
* Шаблон для создания документов.
+
}
 +
</graphviz>
  
−
Для документов назначений медикаментов шаблоны определяют набор назначаемых препаратов.
+
Медицинские записи для каждого пациента создаются в его [[Карта пациента (КУС)#Закладка Медицинские записи|карте пациента на закладке '''Медицинские записи''']]. Там же происходит основная работа с ними: на ней записи можно создавать, открывать и изменять.
−
Для медицинских записей — таблицу медицинских показателей и содержание нового документа.
 
−
Есть возможность заполнять значения показателей в содержании шаблона. Для этого в текст записываются идентификаторы показателей в квадратных скобках (например, «[Рост]»). При заполнении содержания новой медицинской записи по шаблону, параметры будут заменены введенными значениями.
 
  
−
Форма документа имеет следующие реквизиты:
+
Но также есть журнал медицинских записей — все медзаписи, создаваемые в картах пациентов, хранятся в нем.
−
* ''Номер'' — номер документа по порядку
 
−
* ''От'' — дата составления документа (рабочая дата)
 
−
* ''Тип записи'' — тип медицинской записи
 
−
* ''Шаблон'' — медицинская запись, используемая в качестве шаблона
 
−
* ''Имя шаблона'' — недоступно если не проставлен флаг «Шаблон»
 
−
* ''Врач'' — лечащий врач
 
−
* ''Карта гостя'' — карта пациента.
 
  
−
[[Файл:Медицинская запись консультация.png]]
+
[[Справочник "Медицинские показатели" (КУС)]]<br>
−
{{-}}
+
[[Справочник "Типы медзаписей" (КУС)]]<br>
 +
См. также [[Настройка доступа к медицинским записям (КУС)]]
  
−
Форма документа имеет следующие горизонтальные закладки:
+
== Журнал медицинских записей ==
−
* ''Медикаменты'' (доступна только для типов мед. записи «Назначение/отмена медикаментозного лечения») — позволяет назначать медикаменты или отменять уже назначенные.
+
Журнал находится в основном разделе программы МЕДИЦИНА — '''Медицинские записи'''.
−
* ''Показатели'' (не доступна для типов мед. записи «Назначение/отмена медикаментозного лечения») — позволяет указать значение показателей мед. записи.
 
−
* ''Приложения'' (не доступна для типов мед. записи «Назначение/отмена медикаментозного лечения») — позволяет добавлять вспомогательные изображения для мед. записи (вручную или со сканера).
 
  
−
[[Файл:Медицинская запись комментарий диагноза.png]]
+
Зеленым цветом отображаются медзаписи, созданные по [[#Шаблон медицинской записи|шаблону]].
−
{{-}}
+
 
 +
(см. также [[Универсальная форма списка (КУС)|Универсальная форма списка]])
 +
 
 +
: [[Файл:Журнал медицинских записей.png|Журнал медицинских записей]]
  
 
== Создание медицинской записи ==
 
== Создание медицинской записи ==
−
# В карте пациента на закладке '''Медицинские записи''' нажмите кнопку '''''Добавить''''':
+
# В [[Карта пациента (КУС)#Закладка Медицинские записи|карте пациента на закладке '''Медицинские записи''']] нажмите кнопку '''''Добавить''''':
−
#: [[Файл:Создание медзаписи по шаблону.png]]
+
<!-- #: [[Файл:Создание медзаписи по шаблону.png]] -->
−
# Выберите шаблон консультации или тип медицинской записи:
+
# [[#Тип медзаписи|Выберите тип или шаблон медицинской записи]].
−
#: [[Файл:Шаблон_консультация.png]]
+
#: [[Файл:Создание медзаписи выбор шаблона.png]]
−
# Откроется форма медицинской записи. Заполните в ней все нужные показатели.
+
# Откроется [[#Медицинская запись|форма медицинской записи]]. Заполните в ней все необходимые данные:
−
#* Серым цветом отображаются показатели «по-умолчанию», взятые из шаблона.
+
#: [[Файл:Медзапись закладка Показатели.png]]
−
#* Синим цветом — показатели, значения которых взяты из предыдущих мед. записей.
+
#* На закладке '''Показатели''' заполняются значения медицинских показателей.
−
#* Черным цветом — отредактированные вами показатели.  
+
#* Закладка '''Содержание''' отображает результат заполнения медицинских показателей данными пациента.
−
# Нажмите кнопку '''''Заполнить''''' — программа сформирует текст медицинской записи:
+
#* На закладке '''Рекомендации''' добавляются услуги, рекомендованные к назначению пациенту, или отменяются ранее назначенные.
−
#: [[Файл:Заполнение шаблона консультации.png]]
+
#* Закладка '''Медикаменты''' предназначена для назначения пациенту медикаментов или отмены ранее назначенных.
−
# Нажмите кнопку '''''Провести и закрыть'''''. Медицинская запись или назначенная консультация отобразятся в карте пациента.
+
#* При необходимости вносятся [[#Расходные материалы|расходные материалы]].
−
#: [[Файл:Отражение консультации в карте пациента.png]]
+
# В разделе [[#Приложения|Приложения]] можно прикрепить файлы документов.
 +
# Нажмите кнопку '''''Провести''''' или '''''Провести и закрыть'''''. Медицинская запись отобразится в карте пациента.
 +
<!--''Способ 2.''
 +
# Нажмите кнопку '''''Форма заполнения показателей'''''. Откроется html-форма «Заполнение показателей».
 +
# Заполните данные на всех закладках.
 +
# Нажмите кнопку '''''Перенести в документ''''' — значения показателей перенесутся в документ «Медицинская запись».
 +
<!-- #: [[Файл:Отражение консультации в карте пациента.png]] -->
 +
<!--: [[Файл:Документ медзапись альтернативная форма.png]]-->
  
 
== Изменение медицинской записи ==
 
== Изменение медицинской записи ==
−
# В карте пациента на закладке '''Медицинские записи''' дважды щелкните левой кнопкой мыши по нужной медицинской записи или нажмите на ней клавишу Enter (например, «Первичный прием») — откроется ее форма.
+
=== Изменение содержания медицинской записи ===
−
#: [[Файл:Карта гостя с медзаписями.png]]
+
# В [[Карта пациента (КУС)#Закладка Медицинские записи|карте пациента на закладке '''Медицинские записи''']] дважды щелкните левой кнопкой мыши по нужной медицинской записи или нажмите на ней клавишу Enter (например, «Первичный прием») — откроется ее форма.
−
# Изменить содержание медицинской записи можно двумя способами:
+
<!-- #: [[Файл:Карта пациента закладка Медзаписи.png|Карта пациента, закладка «Медицинские записи»]] -->
−
#* Отредактируйте нужный показатель — поменяйте его значение. Нажмите кнопку '''''Заполнить'''''.
+
# Измените содержание медицинской записи:
−
#* Введите нужный текст в содержание медицинской записи в нижней табличной части.
+
#* Отредактируйте значения показателей.
−
#: [[Файл:Изменение медзаписи.png]]
+
#* При необходимости дополните текст на закладке '''Содержание'''.
 +
# Нажмите кнопку '''''Записать''''', '''''Провести''''' или '''''Провести и закрыть'''''.
  
 
=== Изменение даты создания медицинской записи ===
 
=== Изменение даты создания медицинской записи ===
−
# Нажмите на правом поле формы кнопку [[Файл:Уголок_влево.png]] — откроется панель с реквизитами мед. записи.
+
Изменить дату создания можно только у непроведенной медзаписи.
−
# Установите курсор на дату создания мед. записи.
+
 
−
# Нажмите кнопку [[Файл:Календарь.png]], откроется форма календаря.
+
Если она уже проведена, нажмите кнопку [[Файл:Отменить проведение.png]] '''''Отменить проведение''''':
−
# Выберите нужную дату.
+
 
−
# После всех изменений медицинской записи нажмите кнопку '''''Провести и закрыть''''' и информация сохранится.
+
: [[Файл:Медзапись отменить проведение.png]]
−
#: [[Файл:Изменение даты медзаписи.png]]
+
 
 +
Нажмите на заголовок '''Реквизиты документа''' и откройте тем самым [[#Реквизиты|реквизиты медзаписи]].
 +
 
 +
В поле с датой либо вручную введите новую дату, либо нажмите кнопку [[Файл:Календарь.png]] — откроется форма календаря. Выберите нужную дату.
 +
 
 +
Нажмите кнопку '''''Записать''''', '''''Провести''''' или '''''Провести и закрыть''''' и информация сохранится.
 +
 
 +
: [[Файл:Изменение даты медзаписи.png]]
 +
 
 +
<!-- == Виды медзаписей ==
 +
Предусмотрено два вида медзаписей:
 +
* Консультация, прием, осмотр врача.
 +
*: Типы: первичный прием, повторный прием, консультация терапевта, внеплановый прием, эпикриз выписной.
 +
*: Создается из [[Карта пациента (КУС)#Закладка Медицинские записи|карты пациента с закладки '''Медицинские записи''']] при нажатии на кнопку '''''Добавить'''''. Все типы этого вида медзаписи отображаются в окне выбора типа медзаписи.
 +
* Назначение / отмена медикаментов.
 +
*: Создается из [[Карта пациента (КУС)#Закладка Медикаменты|карты пациента с закладки '''Медикаменты''']] при нажатии на кнопку '''''Назначить'''''. -->
 +
 
 +
== Тип медзаписи ==
 +
У медзаписи может быть несколько типов. Тип содержит определенный набор медицинских показателей и разрабатывается в зависимости от специализации врача («Прием терапевта», «Прием невролога», и т.д.) или вида приема (первичный, вторичный, внеплановый и т.д.). Типы медицинских записей создаются и хранятся в справочнике [[Справочник "Типы медзаписей" (КУС)|«Типы медицинских записей»]]. Также для типов медзаписей можно подготовить [[#Шаблон медицинской записи|шаблоны]] с установленными значениями показателей.  
 +
 
 +
Окно выбора типа (шаблона) медзаписи:
 +
 
 +
: [[Файл:Тип медзаписи.png]]
 +
 
 +
'''''Выбрать''''', двойной клик мышью по типу, Enter
 +
: Создать на основе выбранного типа медзаписи новую медзапись или ее шаблон. В программе создастся новая медзапись или новый шаблон медзаписи.
 +
 
 +
'''''Открыть'''''
 +
: Открыть тип медзаписи для его изменения.
 +
 
 +
== Медицинская запись ==
 +
=== Показатели ===
 +
Закладка содержит перечень медицинских показателей, которые необходимо заполнить данными пациента.
 +
Набор показателей, их тип и общая структура медзаписи зависят от [[#Тип медзаписи|типа]] медзаписи. Тип медзаписи указывается в ее [[#Реквизиты|реквизитах]]. Примеры типов медзаписей: первичный прием, повторный прием, консультация терапевта, внеплановый прием, эпикриз выписной и др.<br>
 +
: [[Файл:Медзапись заполнение показателей.png]]
 +
В основном закладка '''Показатели''' состоит из нескольких страниц, содержащих разделы с перечнем показателей, например, «Анамнез», «Жалобы», «Осмотр», «Диагнозы», «Рекомендации и заключение».
 +
Последовательно переходите по страницам для заполнения необходимых показателей в открывающихся разделах.
 +
 
 +
=== Содержание ===
 +
Закладка '''Содержание''' заполняется автоматически по факту заполнения медицинских показателей. Кнопка '''''Заполнить''''' позволяет переформировать содержание медзаписи после изменений. При необходимости можно отредактировать текст содержания.
 +
: [[Файл:Медзапись закладка Содержание.png]]
 +
 
 +
=== Рекомендации ===
 +
{{video|[https://youtu.be/canwJMKZnDU Рекомендации назначения медицинских услуг]}}
 +
{{video2|[https://rutube.ru/video/9ad4bb07b1ee4db9872a0af9c4d10341/ Рекомендации назначения медицинских услуг]}}
 +
На закладку добавляются услуги, рекомендованные к назначению пациенту.
 +
: [[Файл:Документ медзапись рекомендации.png]]
 +
Добавить рекомендации можно несколькими способами:
 +
Кнопкой '''''Добавить''''' можно вручную вносить услуги, выбирая их из справочника «Услуги».
 +
: [[Файл:Медзапись Добавление услуг в рекомендации.png]]
 +
Кнопкой '''''Заполнить услуги''''' можно заполнить таблицу рекомендаций услугами по одному из вариантов: по набору услуг, по показаниям, из списка услуг, из набора услуг, из списка показаний, из списка популярных.
 +
: [[Файл:Медзапись Добавление набора услуг.png]]
 +
 
 +
'''По набору услуг'''
 +
: Добавление перечня услуг, соответствующего определенному варианту лечения.
 +
:[[Файл:Назначение услуг Из набора услуг.png|Набор услуг]]
 +
 
 +
'''По показаниям'''
 +
: Выбор услуг на основе медицинских показателей гостя.
 +
 
 +
: [[Файл:Назначение услуг По показаниям.png|Окно «Услуги по медицинским показателям пациента»]]
 +
 
 +
'''Из списка услуг'''
 +
 
 +
: Выбор услуг из справочника «Услуги».
 +
 
 +
: [[Файл:Назначение услуг Из списка услуг.png|Список услуг]]
 +
 
 +
'''Из набора услуг'''
 +
 
 +
: Выбор конкретных услуг из набора услуг, соответствующего определенному варианту лечения.
 +
 
 +
:[[Файл:Назначение услуг Из набора услуг.png|Набор услуг]]
 +
:[[Файл:Назначение услуг Из набора услуг Выбор услуг.png|Выбор услуг из определенного набора]]
 +
 
 +
'''Из списка показаний'''
 +
: Выбор конкретных услуг из списка, сформированного на основе медицинских показателей гостя.
 +
 
 +
'''Из списка популярных'''
 +
: Подбор услуг из списка наиболее часто назначаемых услуг.
 +
 
 +
:[[Файл:Добавление услуг из списка популярных.png]]
 +
 
 +
После добавления рекомендаций можно выбрать, будут ли услуги платными, поставив галочки в соответствующем столбце.
 +
: [[Файл:Медзапись Рекомендации заполн.png]]
 +
 
 +
Количество добавленных в качестве рекомендаций услуг отображается в наименовании закладки.<br>
 +
Доступны отборы, позволяющие фильтровать рекомендованные услуги:
 +
* по категории: «Все» / «Процедуры» / «Исследования»;
 +
* по признаку необходимости оплаты: «Все» / «Без доплаты» / «Платные».
 +
Например, если из трех добавленных услуг только одна требует дополнительной оплаты, при установке отбора «Платные» на закладке отобразится только платная услуга.
 +
: [[Файл:Медзапись Рекомендации Отборы.png]]
 +
 
 +
Рекомендации, по которым не было назначений, списываются при выбытии гостя. Посмотреть количество добавленных, назначенных и отмененных рекомендаций услуг можно в отчете «Рекомендации услуг пациентам».
 +
 
 +
=== Медикаменты ===
 +
 
 +
На закладке проводится назначение пациенту медикаментов или отмена назначенных ранее.<br>
 +
Кнопкой '''''Добавить''''' внесите медикамент, выбирая его из справочника «Номенклатура».
 +
: [[Файл:Медзапись Добавление медикамента.png]]
 +
Выберите склад подбора медикамента. Укажите периодичность и дозу приема. По умолчанию количество дней приема медикамента устанавливается в соответствии с периодом пребывания пациента в санатории. При необходимости скорректируйте период приема медикамента.
 +
 
 +
=== Расходные материалы ===
 +
На закладку вносятся расходные материалы, которые используются во время приема пациента.
 +
 
 +
* С помощью кнопки '''''Добавить''''' можно добавить расходные материалы.
 +
* С помощью кнопки '''''Удалить''''' [[Файл:Удалить.png]] можно удалить материалы из списка.
 +
 
 +
: [[Файл:Медзапись расходные материалы.png|Расходные материалы медицинской записи]]
 +
 
 +
=== Реквизиты ===
 +
: [[Файл:Медзапись реквизиты.png|Реквизиты медицинской записи]]
 +
 
 +
'''Тип медзаписи'''
 +
: Тип медзаписи. Выбирается из справочника [[Справочник "Типы медзаписей" (КУС)|«Типы медзаписей»]].
 +
 
 +
'''Врач'''
 +
: В поле отображается (выбирается) врач, который ведет прием пациента.
 +
 
 +
'''Услуга'''
 +
: В поле отображается услуга, для которой создана медзапись. Услуга берется из [[Справочник "Типы медзаписей" (КУС)#Карточка типа медзаписи|карточки типа медзаписи]]. Поле неизменяемое.
 +
 
 +
'''Параметры назначения'''
 +
: В поле отображаются параметры назначения услуги, взятые из [[Справочник "Услуги" (КУС)#Закладка Параметры назначения|карточки услуги]]. Поле неизменяемое.
 +
 
 +
'''Платная'''
 +
: Платная или нет услуга. Отображается признак «Платная» из [[Справочник "Услуги" (КУС)#Закладка Параметры назначения|карточки услуги]]. Платность услуги учитывается при отметке оказания услуг и при списании расходных материалов. Признак неизменяемый.
 +
 
 +
'''Дата сеанса'''
 +
: Дата сеанса, соответствующего данной медицинской записи. Это важно и удобно для [[Документ "Отметка услуг" (КУС)|отметки оказания услуг]].
 +
 
 +
=== Приложения ===
 +
В «Приложения» к медицинской записи можно добавлять необходимые файлы.
 +
 
 +
: [[Файл:Медзапись приложения.png|Приложения медицинской записи]]
 +
 
 +
=== Печать медицинской записи ===
 +
Медзапись можно распечатать. Все данные медзаписи попадут в печатную форму.
 +
Нажмите кнопку '''''Печать'''''. Печатная форма медзаписи сформируется на новой закладке в программе, откуда ее можно распечатать.
 +
<!-- Закладку "Назначение / отмена медикаментов" убрали. Назначение медикаментов теперь выполняется следующим образом: в карте пациента с закладки Назначения создается документ "Назначение услуг" и в нем на закладке Услуги у услуги на закладке "Расходные материалы" добавляются медикаменты.
 +
 
 +
== Назначение / отмена медикаментов ==
 +
Документ «Назначение / отмена медикаментов» создается из [[Карта пациента (КУС)#Закладка Медикаменты|карты пациента с закладки '''Медикаменты''']] при нажатии на кнопку '''''Назначить'''''.
 +
 
 +
Заполните таблицу. Нажмите кнопку '''''Записать''''', '''''Провести''''' или '''''Провести и закрыть'''''.
 +
 
 +
: [[Файл:Назначение медикаментов.png|Форма медицинской записи типа «Назначение медикаментов»]]
 +
 
 +
Старые скриншоты
 +
: [[Файл:Медицинская запись консультация.png]]
 +
: [[Файл:Медицинская запись комментарий диагноза.png]] -->
 +
 
 +
== Шаблон медицинской записи ==
 +
На основе медзаписи можно создать ее шаблон, который потом использовать в работе.
 +
 
 +
Для медицинских записей в шаблоне можно зафиксировать таблицу медицинских показателей и содержание нового документа.<br>
 +
Для документов назначений медикаментов — набор назначаемых препаратов.
 +
 
 +
В содержании шаблона (в области '''Содержание''') можно заполнять значения показателей. Для этого идентификаторы показателей надо записать в текст в квадратных скобках (например, «[Рост]»). При заполнении содержания новой медицинской записи по шаблону, параметры будут заменены введенными значениями.
 +
 
 +
=== Где отображаются шаблоны медзаписей ===
 +
* в [[#Тип медзаписи|окне выбора типа медзаписи]] (шаблон медицинской записи, который используется чаще всего, будет подсвечиваться).
 +
* в журнале шаблонов медзаписей
 +
 
 +
=== Журнал шаблонов медзаписей ===
 +
Журнал «Шаблоны медицинских записей» находится в основном разделе программы МЕДИЦИНА — '''Настройка'''.
 +
 
 +
В этом журнале можно создавать, изменять и удалять шаблоны медзаписей.
 +
 
 +
(см. также [[Универсальная форма списка (КУС)|Универсальная форма списка]])
 +
 
 +
: [[Файл:Журнал шаблонов медзаписей.png]]
 +
 
 +
=== Создание шаблона медзаписи ===
 +
# Шаблон медзаписи можно создать двумя способами:
 +
##* Для создания шаблона вида «Консультация, прием, осмотр врача» в [[Карта пациента (КУС)#Закладка Медицинские записи|карте пациента на закладке '''Медицинские записи''']] нажмите кнопку '''''Создать'''''. В [[#Тип медзаписи|окне выбора типа медзаписи]] выберите нужный тип и дважды кликните по нему мышью или нажмите клавишу Enter или нажмите кнопку '''''Выбрать'''''.
 +
##* Для создания шаблона вида «Назначение / отмена медикаментов» в [[Карта пациента (КУС)#Закладка Медикаменты|карте пациента на закладке '''Медикаменты''']] нажмите кнопку '''''Назначить'''''.
 +
## В журнале шаблонов медзаписей нажмите кнопку '''''Создать'''''.
 +
# На форме медзаписи поставьте галочку '''Шаблон'''.
 +
# В поле '''Имя шаблона''' напишите название шаблона.
 +
# При необходимости заполните поля '''Пациент''' и '''Должность''' (должность врача).
 +
# Заполните значения, которые необходимо зафиксировать в шаблоне:
 +
#* В шаблоне вида «Консультация, прием, осмотр врача» заполните необходимые значения параметров и содержание.
 +
#* В шаблоне вида «Назначение / отмена медикаментов» — набор назначаемых препаратов.
 +
# Если надо просто сохранить шаблон, нажмите кнопку '''''Записать'''''. Шаблон сохранится в журнале шаблонов медзаписей, где его в последствии можно будет найти, открыть, изменить и провести, чтобы он появился в программе для использования. В этом случае шаблон не будет отображаться в [[#Тип медзаписи|окне выбора типов медзаписей]] и [[#Журнал шаблонов медзаписей|журнале шаблонов медзаписей]] и им нельзя будет пользоваться.
 +
# Если надо сразу провести шаблон, нажмите кнопку '''''Провести''''' или '''''Провести и закрыть'''''. Шаблон будет отображаться в [[#Тип медзаписи|окне выбора типов медзаписей]] и [[#Журнал шаблонов медзаписей|журнале шаблонов медзаписей]] и им можно будет пользоваться.
 +
 
 +
=== Изменение шаблона медзаписи ===
 +
# Изменить шаблон медзаписи можно следующими способами:
 +
#* В [[#Тип медзаписи|окне выбора типов медзаписей]] выберите тип и нажмите кнопку '''''Открыть'''''.
 +
#* В [[#Журнал шаблонов медзаписей|журнале шаблонов медзаписей]] выберите шаблон и нажмите кнопку '''''Изменить'''''.
 +
# Внесите изменения в открывшуюся форму шаблона.
 +
# Нажмите кнопку '''''Записать''''', '''''Провести''''' или '''''Провести и закрыть'''''.
 +
 
 +
=== Удаление шаблона медзаписи ===
 +
Удалить шаблон медзаписи можно только из [[#Журнал шаблонов медзаписей|журнала шаблонов медзаписей]].
 +
 
 +
Выберите шаблон и нажмите кнопку '''''Удалить'''''.
 +
 
 +
: [[Файл:Шаблон медзаписи.png|Шаблон медицинской записи]]
 +
 
 +
== Настройка доступности медицинских записей по должностным обязанностям сотрудника (пользователя) ==
 +
Есть две цепочки справочников которые нужно связать:
 +
# Пользователь — Физическое лицо — Сотрудник. 
 +
#* Через общий реквизит «Физическое лицо» связываем Пользователя программы и Сотрудника организации.
 +
# Тип медицинской записи — Услуга (Должностная обязанность) — Должность.
 +
#* В справочнике «Тип медицинской записи» есть поле «Услуга», которая определяет привязка к определённой должностной обязанности.
 +
#* Параллельно «Услуга» добавляется в «Должность».
 +
# Сотруднику назначается должность.
 +
 
 +
'''Пример'''
 +
 
 +
Есть врач Иванов Иван Петрович, и есть тип мед. записи «Первичный приём», который он может и должен заполнять.
 +
# Создаём физическое лицо «Иванов Иван Петрович».
 +
# Создаём Пользователя и Сотрудника, где заполняем поле «Физическое лицо» — Иванов Иван Петрович.
 +
# Создаём Услугу «Приём врача».
 +
# В типе медицинской записи «Первичный приём» указываем, что она привязана к услуге «Приём врача».
 +
# Создаём должность «Врач-терапевт», в перечне должностных обязанностей указываем «Приём врача».
 +
# Назначаем сотруднику Иванов Иван Петрович должность «Врач-терапевт».
 +
 
 +
Можно массово или отдельно привязать все типы медицинских записей к определённой Услуге/Должности и затем назначить эту Должность всем Сотрудникам/Пользователям, которые будут работать с Историей болезни.
 +
 
 +
В целом это сделано для того, чтобы ограничить доступ к специфическим типам медицинских записей, таких как «Консультация кардиолога», у широкого круга пользователей.
 +
 
 +
== См. также ==
 +
* [[Справочник "Медицинские показатели" (КУС)]]
 +
* [[Справочник "Типы медзаписей" (КУС)]]
 +
* [[Настройка доступа к медицинским записям (КУС)]]

Текущая версия на 15:19, 19 ноября 2024

YouTube.png
RUTUBE.png

В медицинской записи находятся медицинские показатели, которые нужно заполнять индивидуальными данными каждого пациента.

Из медицинских показателей составляются типы медицинских записей. При создании документа «Медицинская запись» выбирается ее тип.

This is a graph with borders and nodes. Maybe there is an Imagemap used so the nodes may be linking to some Pages.

Медицинские записи для каждого пациента создаются в его карте пациента на закладке Медицинские записи. Там же происходит основная работа с ними: на ней записи можно создавать, открывать и изменять.

Но также есть журнал медицинских записей — все медзаписи, создаваемые в картах пациентов, хранятся в нем.

Справочник "Медицинские показатели" (КУС)
Справочник "Типы медзаписей" (КУС)
См. также Настройка доступа к медицинским записям (КУС)

Журнал медицинских записей

Журнал находится в основном разделе программы МЕДИЦИНА — Медицинские записи.

Зеленым цветом отображаются медзаписи, созданные по шаблону.

(см. также Универсальная форма списка)

Журнал медицинских записей

Создание медицинской записи

  1. В карте пациента на закладке Медицинские записи нажмите кнопку Добавить:
  2. Выберите тип или шаблон медицинской записи.
    Создание медзаписи выбор шаблона.png
  3. Откроется форма медицинской записи. Заполните в ней все необходимые данные:
    Медзапись закладка Показатели.png
    • На закладке Показатели заполняются значения медицинских показателей.
    • Закладка Содержание отображает результат заполнения медицинских показателей данными пациента.
    • На закладке Рекомендации добавляются услуги, рекомендованные к назначению пациенту, или отменяются ранее назначенные.
    • Закладка Медикаменты предназначена для назначения пациенту медикаментов или отмены ранее назначенных.
    • При необходимости вносятся расходные материалы.
  4. В разделе Приложения можно прикрепить файлы документов.
  5. Нажмите кнопку Провести или Провести и закрыть. Медицинская запись отобразится в карте пациента.

Изменение медицинской записи

Изменение содержания медицинской записи

  1. В карте пациента на закладке Медицинские записи дважды щелкните левой кнопкой мыши по нужной медицинской записи или нажмите на ней клавишу Enter (например, «Первичный прием») — откроется ее форма.
  2. Измените содержание медицинской записи:
    • Отредактируйте значения показателей.
    • При необходимости дополните текст на закладке Содержание.
  3. Нажмите кнопку Записать, Провести или Провести и закрыть.

Изменение даты создания медицинской записи

Изменить дату создания можно только у непроведенной медзаписи.

Если она уже проведена, нажмите кнопку Отменить проведение.png Отменить проведение:

Медзапись отменить проведение.png

Нажмите на заголовок Реквизиты документа и откройте тем самым реквизиты медзаписи.

В поле с датой либо вручную введите новую дату, либо нажмите кнопку Календарь.png — откроется форма календаря. Выберите нужную дату.

Нажмите кнопку Записать, Провести или Провести и закрыть и информация сохранится.

Изменение даты медзаписи.png


Тип медзаписи

У медзаписи может быть несколько типов. Тип содержит определенный набор медицинских показателей и разрабатывается в зависимости от специализации врача («Прием терапевта», «Прием невролога», и т.д.) или вида приема (первичный, вторичный, внеплановый и т.д.). Типы медицинских записей создаются и хранятся в справочнике «Типы медицинских записей». Также для типов медзаписей можно подготовить шаблоны с установленными значениями показателей.

Окно выбора типа (шаблона) медзаписи:

Тип медзаписи.png

Выбрать, двойной клик мышью по типу, Enter

Создать на основе выбранного типа медзаписи новую медзапись или ее шаблон. В программе создастся новая медзапись или новый шаблон медзаписи.

Открыть

Открыть тип медзаписи для его изменения.

Медицинская запись

Показатели

Закладка содержит перечень медицинских показателей, которые необходимо заполнить данными пациента. Набор показателей, их тип и общая структура медзаписи зависят от типа медзаписи. Тип медзаписи указывается в ее реквизитах. Примеры типов медзаписей: первичный прием, повторный прием, консультация терапевта, внеплановый прием, эпикриз выписной и др.

Медзапись заполнение показателей.png

В основном закладка Показатели состоит из нескольких страниц, содержащих разделы с перечнем показателей, например, «Анамнез», «Жалобы», «Осмотр», «Диагнозы», «Рекомендации и заключение». Последовательно переходите по страницам для заполнения необходимых показателей в открывающихся разделах.

Содержание

Закладка Содержание заполняется автоматически по факту заполнения медицинских показателей. Кнопка Заполнить позволяет переформировать содержание медзаписи после изменений. При необходимости можно отредактировать текст содержания.

Медзапись закладка Содержание.png

Рекомендации

YouTube.png
RUTUBE.png

На закладку добавляются услуги, рекомендованные к назначению пациенту.

Документ медзапись рекомендации.png

Добавить рекомендации можно несколькими способами: Кнопкой Добавить можно вручную вносить услуги, выбирая их из справочника «Услуги».

Медзапись Добавление услуг в рекомендации.png

Кнопкой Заполнить услуги можно заполнить таблицу рекомендаций услугами по одному из вариантов: по набору услуг, по показаниям, из списка услуг, из набора услуг, из списка показаний, из списка популярных.

Медзапись Добавление набора услуг.png

По набору услуг

Добавление перечня услуг, соответствующего определенному варианту лечения.
Набор услуг

По показаниям

Выбор услуг на основе медицинских показателей гостя.
Окно «Услуги по медицинским показателям пациента»

Из списка услуг

Выбор услуг из справочника «Услуги».
Список услуг

Из набора услуг

Выбор конкретных услуг из набора услуг, соответствующего определенному варианту лечения.
Набор услуг
Выбор услуг из определенного набора

Из списка показаний

Выбор конкретных услуг из списка, сформированного на основе медицинских показателей гостя.

Из списка популярных

Подбор услуг из списка наиболее часто назначаемых услуг.
Добавление услуг из списка популярных.png

После добавления рекомендаций можно выбрать, будут ли услуги платными, поставив галочки в соответствующем столбце.

Медзапись Рекомендации заполн.png

Количество добавленных в качестве рекомендаций услуг отображается в наименовании закладки.
Доступны отборы, позволяющие фильтровать рекомендованные услуги:

  • по категории: «Все» / «Процедуры» / «Исследования»;
  • по признаку необходимости оплаты: «Все» / «Без доплаты» / «Платные».

Например, если из трех добавленных услуг только одна требует дополнительной оплаты, при установке отбора «Платные» на закладке отобразится только платная услуга.

Медзапись Рекомендации Отборы.png

Рекомендации, по которым не было назначений, списываются при выбытии гостя. Посмотреть количество добавленных, назначенных и отмененных рекомендаций услуг можно в отчете «Рекомендации услуг пациентам».

Медикаменты

На закладке проводится назначение пациенту медикаментов или отмена назначенных ранее.
Кнопкой Добавить внесите медикамент, выбирая его из справочника «Номенклатура».

Медзапись Добавление медикамента.png

Выберите склад подбора медикамента. Укажите периодичность и дозу приема. По умолчанию количество дней приема медикамента устанавливается в соответствии с периодом пребывания пациента в санатории. При необходимости скорректируйте период приема медикамента.

Расходные материалы

На закладку вносятся расходные материалы, которые используются во время приема пациента.

  • С помощью кнопки Добавить можно добавить расходные материалы.
  • С помощью кнопки Удалить Удалить.png можно удалить материалы из списка.
Расходные материалы медицинской записи

Реквизиты

Реквизиты медицинской записи

Тип медзаписи

Тип медзаписи. Выбирается из справочника «Типы медзаписей».

Врач

В поле отображается (выбирается) врач, который ведет прием пациента.

Услуга

В поле отображается услуга, для которой создана медзапись. Услуга берется из карточки типа медзаписи. Поле неизменяемое.

Параметры назначения

В поле отображаются параметры назначения услуги, взятые из карточки услуги. Поле неизменяемое.

Платная

Платная или нет услуга. Отображается признак «Платная» из карточки услуги. Платность услуги учитывается при отметке оказания услуг и при списании расходных материалов. Признак неизменяемый.

Дата сеанса

Дата сеанса, соответствующего данной медицинской записи. Это важно и удобно для отметки оказания услуг.

Приложения

В «Приложения» к медицинской записи можно добавлять необходимые файлы.

Приложения медицинской записи

Печать медицинской записи

Медзапись можно распечатать. Все данные медзаписи попадут в печатную форму. Нажмите кнопку Печать. Печатная форма медзаписи сформируется на новой закладке в программе, откуда ее можно распечатать.

Шаблон медицинской записи

На основе медзаписи можно создать ее шаблон, который потом использовать в работе.

Для медицинских записей в шаблоне можно зафиксировать таблицу медицинских показателей и содержание нового документа.
Для документов назначений медикаментов — набор назначаемых препаратов.

В содержании шаблона (в области Содержание) можно заполнять значения показателей. Для этого идентификаторы показателей надо записать в текст в квадратных скобках (например, «[Рост]»). При заполнении содержания новой медицинской записи по шаблону, параметры будут заменены введенными значениями.

Где отображаются шаблоны медзаписей

  • в окне выбора типа медзаписи (шаблон медицинской записи, который используется чаще всего, будет подсвечиваться).
  • в журнале шаблонов медзаписей

Журнал шаблонов медзаписей

Журнал «Шаблоны медицинских записей» находится в основном разделе программы МЕДИЦИНА — Настройка.

В этом журнале можно создавать, изменять и удалять шаблоны медзаписей.

(см. также Универсальная форма списка)

Журнал шаблонов медзаписей.png

Создание шаблона медзаписи

  1. Шаблон медзаписи можно создать двумя способами:
    2. В журнале шаблонов медзаписей нажмите кнопку Создать.
  2. На форме медзаписи поставьте галочку Шаблон.
  3. В поле Имя шаблона напишите название шаблона.
  4. При необходимости заполните поля Пациент и Должность (должность врача).
  5. Заполните значения, которые необходимо зафиксировать в шаблоне:
    • В шаблоне вида «Консультация, прием, осмотр врача» заполните необходимые значения параметров и содержание.
    • В шаблоне вида «Назначение / отмена медикаментов» — набор назначаемых препаратов.
  6. Если надо просто сохранить шаблон, нажмите кнопку Записать. Шаблон сохранится в журнале шаблонов медзаписей, где его в последствии можно будет найти, открыть, изменить и провести, чтобы он появился в программе для использования. В этом случае шаблон не будет отображаться в окне выбора типов медзаписей и журнале шаблонов медзаписей и им нельзя будет пользоваться.
  7. Если надо сразу провести шаблон, нажмите кнопку Провести или Провести и закрыть. Шаблон будет отображаться в окне выбора типов медзаписей и журнале шаблонов медзаписей и им можно будет пользоваться.

Изменение шаблона медзаписи

  1. Изменить шаблон медзаписи можно следующими способами:
  2. Внесите изменения в открывшуюся форму шаблона.
  3. Нажмите кнопку Записать, Провести или Провести и закрыть.

Удаление шаблона медзаписи

Удалить шаблон медзаписи можно только из журнала шаблонов медзаписей.

Выберите шаблон и нажмите кнопку Удалить.

Шаблон медицинской записи

Настройка доступности медицинских записей по должностным обязанностям сотрудника (пользователя)

Есть две цепочки справочников которые нужно связать:

  1. Пользователь — Физическое лицо — Сотрудник.
    • Через общий реквизит «Физическое лицо» связываем Пользователя программы и Сотрудника организации.
  2. Тип медицинской записи — Услуга (Должностная обязанность) — Должность.
    • В справочнике «Тип медицинской записи» есть поле «Услуга», которая определяет привязка к определённой должностной обязанности.
    • Параллельно «Услуга» добавляется в «Должность».
  3. Сотруднику назначается должность.

Пример

Есть врач Иванов Иван Петрович, и есть тип мед. записи «Первичный приём», который он может и должен заполнять.

  1. Создаём физическое лицо «Иванов Иван Петрович».
  2. Создаём Пользователя и Сотрудника, где заполняем поле «Физическое лицо» — Иванов Иван Петрович.
  3. Создаём Услугу «Приём врача».
  4. В типе медицинской записи «Первичный приём» указываем, что она привязана к услуге «Приём врача».
  5. Создаём должность «Врач-терапевт», в перечне должностных обязанностей указываем «Приём врача».
  6. Назначаем сотруднику Иванов Иван Петрович должность «Врач-терапевт».

Можно массово или отдельно привязать все типы медицинских записей к определённой Услуге/Должности и затем назначить эту Должность всем Сотрудникам/Пользователям, которые будут работать с Историей болезни.

В целом это сделано для того, чтобы ограничить доступ к специфическим типам медицинских записей, таких как «Консультация кардиолога», у широкого круга пользователей.

См. также

Источник — «http://wiki.kint.ru/index.php?title=Документ_%22Медицинская_запись%22_(КУС)&oldid=84117»