Документ "Медицинская запись" (КУС)

Документ предназначен для фиксации данных электронной персональной медицинской записи (ЭПМЗ).

В основном работа с медзаписями происходит из карты пациента на закладках Медицинские записи и Медикаменты: на них записи можно создавать, открывать и изменять.

Но также есть журнал медицинских записей — все медзаписи, создаваемые в картах пациентов, хранятся в нем.

Журнал медицинских записей

Журнал доступен в основном разделе программы МЕДИЦИНА — Медицинские записи.

Внизу журнала на двух закладках отображается содержание выбранной в списке медзаписи.

(см. также Универсальная форма списка)

Создание медицинской записи

1. В карте пациента на закладке Медицинские записи нажмите кнопку Добавить:

   

2. Выберите тип или шаблон медицинской записи.
3. Откроется форма медицинской записи. Заполните в ней все нужные показатели.
4. Нажмите кнопку Заполнить — программа сформирует текст медицинской записи в разделе Содержание внизу формы:

   

5. Нажмите кнопку Провести и закрыть. Медицинская запись отобразится в карте пациента.

   

Изменение медицинской записи

1. В карте пациента на закладке Медицинские записи дважды щелкните левой кнопкой мыши по нужной медицинской записи или нажмите на ней клавишу Enter (например, «Первичный прием») — откроется ее форма.

   

2. Измените содержание медицинской записи:
   • Отредактируйте значения показателей в левой и правой частях формы.
   • Нажмите кнопку Заполнить — в содержание медзаписи внизу формы перенесутся значения параметров из левой и правой частей.
   • Содержание медицинской записи можно дополнить любыми словами. Введите в эту область нужный текст.

   

Изменение даты создания медицинской записи

1. Нажмите на правом поле формы кнопку — откроется панель с реквизитами мед. записи.
2. Установите курсор на дату создания мед. записи.
3. Нажмите кнопку , откроется форма календаря.
4. Выберите нужную дату.
5. После всех изменений медицинской записи нажмите кнопку Провести и закрыть и информация сохранится.

   

Тип медзаписи

Окно выбора типа медзаписи:

Выбрать, двойной клик мышью по типу, Enter

Создать на основе выбранного типа медзаписи новую медзапись или ее шаблон. В программе создастся новая медзапись или новый шаблон медзаписи.

Открыть

Открыть тип медзаписи для его изменения.

Форма медицинской записи

Предусмотрено два вида медзаписи (они отличаются отображаемыми на них закладками):

• Консультация, прием, осмотр врача.

  Типы: первичный прием, повторный прием, консультация терапевта, внеплановый прием, эпикриз выписной.

  Создается из карты пациента с закладки Медицинские записи при нажатии на кнопку Создать. Все типы этого типа медзаписи отображаются в окне выбора типа медзаписи.

• Назначение / отмена медикаментов.

  Создается из карты пациента с закладки Медикаменты при нажатии на кнопку Назначить.

Закладка Показатели

Отображается для вида медзаписи «Консультация, прием, осмотр врача».

Серым цветом отображаются показатели «по-умолчанию», взятые из шаблона медзаписи.
Синим цветом — показатели, значения которых взяты из предыдущих медзаписей из карты пациента.
Черным цветом — отредактированные пользователем показатели.

Заполните значения медицинских показателей:

• Заполните значения показателей в левой и правой частях формы.
• Нажмите кнопку Заполнить — в содержание медзаписи внизу формы перенесутся введенные значения параметров из левой и правой частей.
• Содержание медицинской записи можно дополнить любыми словами. Введите в эту область нужный текст.

Закладка Приложения

Отображается для обоих типов медзаписи «Консультация, прием, осмотр врача» и «Назначение / отмена медикаментов».

Закладка хранит список разных необходимых файлов — приложений к медицинской записи.

Закладка Медикаменты

Отображается для типа медзаписи «Назначение / отмена медикаментов».

Заполните таблицу. Нажмите кнопку Записать, Провести или Провести и закрыть.

Печать медицинской записи

Медзапись можно распечатать. Все данные медзаписи попадут в печатную форму.

Нажмите кнопку Печать. Печатная форма медзаписи сформируется на новой закладке в программе, откуда ее можно распечатать.

Шаблон медицинской записи

На основе медзаписи можно создать ее шаблон, который потом использовать в работе.

Для медицинских записей в шаблоне можно зафиксировать таблицу медицинских показателей и содержание нового документа.
Для документов назначений медикаментов — набор назначаемых препаратов.

В содержании шаблона (в области Содержание) можно заполнять значения показателей. Для этого идентификаторы показателей надо записать в текст в квадратных скобках (например, «[Рост]»). При заполнении содержания новой медицинской записи по шаблону, параметры будут заменены введенными значениями.

Где отображаются шаблоны медзаписей

• в окне выбора типа медзаписи
• в журнале шаблонов медзаписей

Журнал шаблонов медзаписей

Доступен в основном разделе программы МЕДИЦИНА — Настройка.

В этом журнале можно создавать, изменять и удалять шаблоны медзаписей.

(см. также Универсальная форма списка)

Создание шаблона медзаписи

1. Шаблон медзаписи можно создать двумя способами:
   1. • Для создания шаблона вида «Консультация, прием, осмотр врача» в карте пациента на закладке Медицинские записи нажмите кнопку Создать. В окне выбора типа медзаписи выберите нужный тип и дважды кликните по нему мышью или нажмите клавишу Enter или нажмите кнопку Выбрать.
      • Для создания шаблона вида «Назначение / отмена медикаментов» в карте пациента на закладке Медикаменты нажмите кнопку Назначить.
   2. В журнале шаблонов медзаписей нажмите кнопку Создать.
2. На форме медзаписи поставьте галочку Шаблон.
3. В поле Имя шаблона напишите название шаблона.
4. При необходимости заполните поля Пациент и Должность (должность врача).
5. Заполните значения, которые необходимо зафиксировать в шаблоне:
   • В шаблоне вида «Консультация, прием, осмотр врача» заполните необходимые значения параметров и содержание.
   • В шаблоне вида «Назначение / отмена медикаментов» — набор назначаемых препаратов.
6. Если надо просто сохранить шаблон, нажмите кнопку Записать. Шаблон сохранится в журнале шаблонов медзаписей, где его в последствии можно будет найти, открыть, изменить и провести, чтобы он появился в программе для использования. В этом случае шаблон не будет отображаться в окне выбора типов медзаписей и журнале шаблонов медзаписей и им нельзя будет пользоваться.
7. Если надо сразу провести шаблон, нажмите кнопку Провести или Провести и закрыть. Шаблон будет отображаться в окне выбора типов медзаписей и журнале шаблонов медзаписей и им можно будет пользоваться.

Изменение шаблона медзаписи

1. Изменить шаблон медзаписи можно следующими способами:
   • В окне выбора типов медзаписей выберите тип и нажмите кнопку Открыть.
   • В журнале шаблонов медзаписей выберите шаблон и нажмите кнопку Изменить.
2. Внесите изменения в открывшуюся форму шаблона.
3. Нажмите кнопку Записать, Провести или Провести и закрыть.

Удаление шаблона медзаписи

Удалить шаблон медзаписи можно только из журнала шаблонов медзаписей.

Выберите шаблон и нажмите кнопку Удалить.

См. также

• Справочник «Типы медицинских записей»