Документ "Медицинская запись" (КУС)

Документ предназначен для фиксации данных электронной персональной медицинской записи (ЭПМЗ).

В основном работа с медзаписями происходит из карты пациента на закладках Медицинские записи и Медикаменты: на них записи можно создавать, открывать и изменять.

Но также есть журнал медицинских записей — все медзаписи, создаваемые в картах пациентов, хранятся в нем.

Журнал медицинских записей

Журнал доступен в основном разделе программы МЕДИЦИНА — Медицинские записи.

Внизу журнала на двух закладках отображается содержание выбранной в списке медзаписи.

Создание медицинской записи

1. В карте пациента на закладке Медицинские записи нажмите кнопку Добавить:

   

2. Выберите шаблон консультации или тип медицинской записи:

   

3. Откроется форма медицинской записи. Заполните в ней все нужные показатели.
4. Нажмите кнопку Заполнить — программа сформирует текст медицинской записи:

   

5. Нажмите кнопку Провести и закрыть. Медицинская запись или назначенная консультация отобразятся в карте пациента.

   

Изменение медицинской записи

1. В карте пациента на закладке Медицинские записи дважды щелкните левой кнопкой мыши по нужной медицинской записи или нажмите на ней клавишу Enter (например, «Первичный прием») — откроется ее форма.

   

2. Изменить содержание медицинской записи можно двумя способами:
   • Отредактируйте нужный показатель в правой части формы — поменяйте его значение. Нажмите кнопку Заполнить.
   • Введите нужный текст в содержание медицинской записи в нижней табличной части.

   

Изменение даты создания медицинской записи

1. Нажмите на правом поле формы кнопку — откроется панель с реквизитами мед. записи.
2. Установите курсор на дату создания мед. записи.
3. Нажмите кнопку , откроется форма календаря.
4. Выберите нужную дату.
5. После всех изменений медицинской записи нажмите кнопку Провести и закрыть и информация сохранится.

   

Форма медицинской записи

Предусмотрено два типа медзаписи (они отличаются отображаемыми на них закладками):

• Консультация, прием, осмотр врача. Виды: первичный прием, повторный прием, консультация терапевта, внеплановый прием, эпикриз выписной.

  Создается из карты пациента с закладки Медицинские записи при нажатии на кнопку Создать. Все виды этого типа медзаписи отображаются в окне выбора вида медзаписи.

• Назначение / отмена медикаментов.

  Создается из карты пациента с закладки Медикаменты при нажатии на кнопку Назначить.

Закладка Показатели

Отображается для типа медзаписи «Консультация, прием, осмотр врача».

Серым цветом отображаются показатели «по-умолчанию», взятые из шаблона медзаписи.
Синим цветом — показатели, значения которых взяты из предыдущих медзаписей из карты пациента.
Черным цветом — отредактированные пользователем показатели.

Заполните значения медицинских показателей:

• Заполните значения показателей в левой и правой частях формы.
• Нажмите кнопку Заполнить — в содержание медзаписи внизу формы перенесутся введенные значения параметров из левой и правой частей.
• Содержание медицинской записи можно дополнить любыми словами. Введите в эту область нужный текст.

Закладка Приложения

Отображается для обоих типов медзаписи «Консультация, прием, осмотр врача» и «Назначение / отмена медикаментов».

Закладка хранит список разных необходимых файлов — приложений к медицинской записи.

Закладка Медикаменты

Отображается для типа медзаписи «Назначение / отмена медикаментов».

Заполните таблицу. Нажмите кнопку Записать, Провести или Провести и закрыть.

Печать медицинской записи

Медзапись можно распечатать. Нажмите кнопку Печать. Печатная форма медзаписи сформируется на новой закладке в программе, откуда ее можно распечатать.

Шаблон медицинской записи

Для документов назначений медикаментов шаблоны определяют набор назначаемых препаратов. Для медицинских записей — таблицу медицинских показателей и содержание нового документа. Есть возможность заполнять значения показателей в содержании шаблона. Для этого в текст записываются идентификаторы показателей в квадратных скобках (например, «[Рост]»). При заполнении содержания новой медицинской записи по шаблону, параметры будут заменены введенными значениями.