Категория:История болезни (КУС) — различия между версиями

Медицинская карта (история болезни)

В России с 1 января 2008-го года действует национальный стандарт «Электронная история болезни. Общие положения» (ГОСТ Р 52636—2006), описывающий понятие «Электронная история болезни» (ЭИБ) и требования к ней.

В ГОСТе дается такое определение:

3.1 электронная история болезни: Информационная система, предназначенная для ведения, хранения на электронных носителях, поиска и выдачи по информационным запросам (в том числе и по электронным каналам связи) персональных медицинских записей.

Электронная история болезни является аналогом обычной бумажной истории болезни, и реализуется на основе набора медицинских записей, содержащих данные о состоянии пациента и назначаемом ему лечении.

Электронная история болезни хранит все сведения о взаимодействии пациента с медицинским учреждением и позволяет проводить анализ хода заболевания, лечения и результатов. Кроме того, хранение данных в электронном виде позволяет получать различные виды отчетов — как регламентированные (обязательные) для медицинского учреждения, так и любые другие.

Медицинские записи

В соответствии с ГОСТ Р 52636—2006, основой медицинской базы данных является «электронная персональная медицинская запись» (ЭПМЗ), которая соответствует международному термину EHR — Electronic Health Record. Медицинские записи хранят информацию о любом взаимодействии пациента с медицинским учреждением.

В ГОСТе определен набор обязательных и желательных требований к составу медицинских записей.

В частности, любая медицинская запись должна содержать:

• Идентификатор пациента.
• Идентификатор записи, позволяющий однозначно найти данную ЭПМЗ в электронном архиве.
• Дату и время события, описываемого данной записью.
• Идентификатор лица, создавшего запись (сотрудника медицинского учреждения).
• Идентификатор автора. Автором ЭПМЗ считается лицо, несущее ответственность за ее содержание, а не лица, участвовавшие в ее подготовке. Например, автором анализа является врач-лаборант, утвердивший его, а не лаборанты, выполнявшие отдельные тесты (их идентификаторы могут содержаться в других, необязательных элементах ЭПМЗ).

Медицинские записи могут быть различных типов — анамнезы, диагнозы, эпикризы, анализы, обследования и так далее.

Состав медицинских записей регламентируется нормативными документами медицинского учреждения.

Медицинская карта (карта пациента, история болезни) формируется на основе выборки из набора электронных медицинских записей, относящихся к заданному периоду лечения пациента.

Медицинские классификаторы

При формировании медицинских записей могут быть указаны ссылки на медицинский классификатор МКБ-10.