Документ "Медицинская запись" (КУС)

Документ предназначен для фиксации данных электронной персональной медицинской записи (ЭПМЗ).

В основном работа с медзаписями происходит из карты пациента на закладках Медицинские записи и Медикаменты: на них записи можно создавать, открывать и изменять.

Но также есть журнал медицинских записей — все медзаписи, создаваемые в картах пациентов, хранятся в нем.

Журнал медицинских записей

Журнал доступен в основном разделе программы МЕДИЦИНА — Медицинские записи.

Создание медицинской записи

1. В карте пациента на закладке Медицинские записи нажмите кнопку Добавить:

   

2. Выберите шаблон консультации или тип медицинской записи:

   

3. Откроется форма медицинской записи. Заполните в ней все нужные показатели.
4. Нажмите кнопку Заполнить — программа сформирует текст медицинской записи:

   

5. Нажмите кнопку Провести и закрыть. Медицинская запись или назначенная консультация отобразятся в карте пациента.

   

Изменение медицинской записи

1. В карте пациента на закладке Медицинские записи дважды щелкните левой кнопкой мыши по нужной медицинской записи или нажмите на ней клавишу Enter (например, «Первичный прием») — откроется ее форма.

   

2. Изменить содержание медицинской записи можно двумя способами:
   • Отредактируйте нужный показатель в правой части формы — поменяйте его значение. Нажмите кнопку Заполнить.
   • Введите нужный текст в содержание медицинской записи в нижней табличной части.

   

Изменение даты создания медицинской записи

1. Нажмите на правом поле формы кнопку — откроется панель с реквизитами мед. записи.
2. Установите курсор на дату создания мед. записи.
3. Нажмите кнопку , откроется форма календаря.
4. Выберите нужную дату.
5. После всех изменений медицинской записи нажмите кнопку Провести и закрыть и информация сохранится.

   

Форма медицинской записи

Предусмотрено два типа медзаписи (они имеют разную форму):

• Консультация, прием, осмотр врача. Виды: первичный прием, повторный прием, консультация терапевта, внеплановый прием, эпикриз выписной.

  Создается из карты пациента с закладки Медицинские записи при нажатии на кнопку Создать. Все виды этого типа медзаписи отображаются в окне выбора вида медзаписи.

• Назначение медикаментов.

  Создается из карты пациента с закладки Медикаменты при нажатии на кнопку Назначить.

Форма медицинской записи типа «Консультация, прием, осмотр врача»:

Форма медицинской записи типа «Назначение медикаментов»:

1. • Серым цветом отображаются показатели «по-умолчанию», взятые из шаблона.
   • Синим цветом — показатели, значения которых взяты из предыдущих мед. записей из карты пациента.
   • Черным цветом — отредактированные вами показатели.

Форма документа имеет следующие реквизиты:

• Номер — номер документа по порядку
• От — дата составления документа (рабочая дата)
• Тип записи — тип медицинской записи
• Шаблон — медицинская запись, используемая в качестве шаблона
• Имя шаблона — недоступно если не проставлен флаг «Шаблон»
• Врач — лечащий врач
• Карта гостя — карта пациента.

Форма документа имеет следующие горизонтальные закладки:

• Медикаменты (доступна только для типов мед. записи «Назначение/отмена медикаментозного лечения») — позволяет назначать медикаменты или отменять уже назначенные.
• Показатели (не доступна для типов мед. записи «Назначение/отмена медикаментозного лечения») — позволяет указать значение показателей мед. записи.
• Приложения (не доступна для типов мед. записи «Назначение/отмена медикаментозного лечения») — позволяет добавлять вспомогательные изображения для мед. записи (вручную или со сканера).

Шаблон медицинской записи

Для документов назначений медикаментов шаблоны определяют набор назначаемых препаратов. Для медицинских записей — таблицу медицинских показателей и содержание нового документа. Есть возможность заполнять значения показателей в содержании шаблона. Для этого в текст записываются идентификаторы показателей в квадратных скобках (например, «[Рост]»). При заполнении содержания новой медицинской записи по шаблону, параметры будут заменены введенными значениями.